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最後編輯時間:2025/07/17 14:08:09
<div custom_block_template="true" block_id="customBlockTemplate_1" id="in4v-2" class="container"><div id="id-2" class="container-fluid px-0 w-100 mt-3"><div id="in4v"><div id="ida6" class="custom_h3 fw-bold my-3 d-flex justify-content-center align-items-center">《特約公司》線上預約 </div><div id="i9qqhk-2"> 請您將以下表格填妥送出,我們的客服人員將儘快與您聯絡~~~ </div><div id="ik6kr" class="gjs-row"><div id="izjlh" class="gjs-cell"><form id="ContactForm" method="post" novalidate="" class="bg-white rounded needs-validation p-0 p-sm-3 ContactForm col"><input id="ibul-3-2" type="hidden" name="authentiity_token" value="@Model.token"><input id="ibul-2" type="hidden" name="sender" data-title="敏盛醫學VIP客服人員" value="VIP168@e-ms.com.tw"><div id="i9xzg" class="row gx-0"><div id="ikcqn" class="form-floating col-12 col-sm-6 mb-3"><input id="InputName" type="text" name="name" placeholder="" required="true" class="form-control"><label id="i3unj" for="InputName" class="required">姓 名</label><div id="iyin9" class="invalid-feedback"> 請輸入姓名 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class="form-floating mb-3"><input id="Inputproject" type="text" name="project" placeholder="線上填單預約及加line預約請擇一,勿重覆預約。最快11月有無痛腸胃鏡名額,請盡速預約。" class="form-control"><label id="i1qhj23-4" for="Inputproject">健診專案及選項</label></div><div id="iq8cn" class="form-floating mb-3"><textarea id="TextareaDescription" name="description" placeholder="我們無法受理新進人員.供膳.保險和學生等體檢,此檢查請洽B1國人健檢03-3179599轉7121" class="form-control"></textarea><label id="is4fh" for="TextareaDescription">其他説明事項</label></div><div id="iefha7-5" class="form-floating mb-3"><input id="InputfamilyMessage" type="text" name="familyMessage" placeholder="請直接填寫資料" class="form-control"><label id="i1qhj23-5" for="InputfamilyMessage">攜帶眷屬資料</label></div><div id="iefha7-5-2" class="form-floating mb-3"><input id="InputSlowSick" type="text" name="slowSick" placeholder="" required="true" class="form-control"><label id="i1qhj23-5-2" for="InputSlowSick" class="required">慢性疾病</label></div><div id="iefha7-5-3" class="form-floating mb-3"><input 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