《個人健診》線上預約 - 【敏盛精準醫學健診中心】

&lt;div custom_block_template=&quot;true&quot; block_id=&quot;customBlockTemplate_1&quot; id=&quot;in4v-2&quot; class=&quot;container&quot;&gt;&lt;div id=&quot;id-2&quot; class=&quot;container-fluid px-0 w-100 mt-3&quot;&gt;&lt;div id=&quot;in4v&quot;&gt;&lt;div id=&quot;ida6&quot; class=&quot;custom_h3 fw-bold my-3 d-flex justify-content-center align-items-center&quot;&gt;《個人健診》線上預約 &lt;/div&gt;&lt;div custom_block_template=&quot;true&quot; block_id=&quot;customBlockTemplate_1&quot; id=&quot;in4v-4&quot; class=&quot;container py-5&quot;&gt;&lt;a href=&quot;/vipms/testitems&quot; id=&quot;checklist&quot;&gt;&lt;div id=&quot;ilg72o&quot; class=&quot;d-inline py-4 px-3&quot;&gt;檢查項目連結 &lt;/div&gt;&lt;/a&gt;&lt;!-- Content here --&gt;&lt;/div&gt;&lt;div custom_block_template=&quot;true&quot; block_id=&quot;customBlockTemplate_1&quot; id=&quot;in4v-3&quot; class=&quot;container&quot;&gt;&lt;hr custom_block_template=&quot;true&quot; block_id=&quot;customBlockTemplate_39&quot; id=&quot;i2a7k&quot; draggable=&quot;true&quot;&gt;&lt;!-- Content here --&gt;&lt;/div&gt;&lt;div id=&quot;i7qnpl&quot; data-key=&quot;&quot; class=&quot;container&quot;&gt;&lt;div id=&quot;i0sgw3&quot;&gt;新愛的貴賓提醒您～我們無法受理 &lt;span id=&quot;i2tdtg&quot;&gt;【請勿在此預約】&lt;/span&gt; 新進人員、勞工、供膳、保險、學生、收養、入住安養院或政府補助等相關檢查 &lt;br&gt;&lt;br&gt;以上檢查煩請洽詢 B1 國人健檢 ☎ 03-3179599 轉 7121，感謝您的配合 ❤️ &lt;/div&gt;&lt;!-- Content here --&gt;&lt;/div&gt;&lt;div id=&quot;iz7oa1&quot; data-key=&quot;&quot; class=&quot;container&quot;&gt;&lt;hr custom_block_template=&quot;true&quot; block_id=&quot;customBlockTemplate_39&quot; id=&quot;i2a7k-2&quot; draggable=&quot;true&quot;&gt;&lt;!-- Content here --&gt;&lt;/div&gt;&lt;div id=&quot;i9qqhk-2&quot;&gt; 請您將以下表格填妥送出，我們的客服人員將儘快與您聯絡~~~ &lt;/div&gt;&lt;div id=&quot;ik6kr&quot; class=&quot;gjs-row&quot;&gt;&lt;div id=&quot;izjlh&quot; class=&quot;gjs-cell&quot;&gt;&lt;form id=&quot;ContactForm&quot; method=&quot;post&quot; novalidate=&quot;&quot; class=&quot;bg-white rounded needs-validation p-0 p-sm-3 ContactForm col&quot;&gt;&lt;input id=&quot;ibul-3-2&quot; type=&quot;hidden&quot; name=&quot;authentiity_token&quot; value=&quot;@Model.token&quot;&gt;&lt;input id=&quot;ibul-2&quot; type=&quot;hidden&quot; name=&quot;sender&quot; data-title=&quot;敏盛醫學客服人員&quot; value=&quot;A001348@e-ms.com.tw&quot;&gt;&lt;div id=&quot;i9xzg&quot; class=&quot;row gx-0&quot;&gt;&lt;div id=&quot;ikcqn&quot; class=&quot;form-floating col-12 col-sm-6 mb-3&quot;&gt;&lt;input id=&quot;InputName&quot; type=&quot;text&quot; name=&quot;name&quot; required=&quot;true&quot; placeholder=&quot;&quot; class=&quot;form-control&quot;&gt;&lt;label id=&quot;i3unj&quot; for=&quot;InputName&quot; class=&quot;required&quot;&gt;姓　名&lt;/label&gt;&lt;div id=&quot;iyin9&quot; class=&quot;invalid-feedback&quot;&gt; 請輸入姓名 &lt;/div&gt;&lt;/div&gt;&lt;div id=&quot;i88gk&quot; class=&quot;call col-12 col-sm-6 mt-1 mb-3 py-sm-0 d-flex&quot;&gt;&lt;div id=&quot;iqc0t&quot; class=&quot;required title&quot;&gt;稱　謂 &lt;/div&gt;&lt;div id=&quot;i7tuv&quot; class=&quot;d-flex ms-3&quot;&gt;&lt;div id=&quot;ijd4g&quot; class=&quot;form-check pe-3&quot;&gt;&lt;input id=&quot;RadioSir&quot; type=&quot;radio&quot; name=&quot;Gender&quot; required=&quot;true&quot; class=&quot;form-check-input&quot;&gt;&lt;label id=&quot;imhe1&quot; for=&quot;RadioSir&quot; class=&quot;form-check-label&quot;&gt;先生&lt;/label&gt;&lt;div id=&quot;iqj1k&quot; class=&quot;invalid-feedback&quot;&gt; 請選擇稱謂 &lt;/div&gt;&lt;/div&gt;&lt;div id=&quot;ia0tr&quot; class=&quot;form-check&quot;&gt;&lt;input id=&quot;RadioMiss&quot; type=&quot;radio&quot; name=&quot;Gender&quot; required=&quot;true&quot; class=&quot;form-check-input&quot;&gt;&lt;label id=&quot;i4q1w&quot; for=&quot;RadioMiss&quot; class=&quot;form-check-label&quot;&gt;小姐&lt;/label&gt;&lt;/div&gt;&lt;/div&gt;&lt;/div&gt;&lt;/div&gt;&lt;div id=&quot;is4vk&quot; class=&quot;form-floating mb-3&quot;&gt;&lt;div id=&quot;i8ir9&quot; class=&quot;d-flex make_flex_column&quot;&gt;&lt;div id=&quot;irp9g&quot; class=&quot;form-floating&quot;&gt;&lt;input id=&quot;InputMaill&quot; type=&quot;email&quot; name=&quot;email&quot; required=&quot;true&quot; placeholder=&quot;&quot; class=&quot;form-control&quot;&gt;&lt;label id=&quot;iho9a&quot; for=&quot;InputMaill&quot; class=&quot;required&quot;&gt;Email&lt;/label&gt;&lt;div id=&quot;iiu9z&quot; class=&quot;invalid-feedback&quot;&gt; 請輸入電子郵件 &lt;/div&gt;&lt;/div&gt;&lt;div id=&quot;i51ak&quot; class=&quot;form-floating set_this_box_margin_when_px_less_than_1200&quot;&gt;&lt;input id=&quot;InputPhone&quot; type=&quot;tel&quot; name=&quot;telPhone&quot; pattern=&quot;[0]\d*&quot; placeholder=&quot;&quot; required=&quot;true&quot; maxlength=&quot;11&quot; class=&quot;form-control&quot;&gt;&lt;label id=&quot;ivk3i&quot; for=&quot;InputPhone&quot; class=&quot;required&quot;&gt;聯絡電話&lt;/label&gt;&lt;div id=&quot;ibm6v&quot; class=&quot;invalid-feedback&quot;&gt; 請輸入正確的電話格式 &lt;/div&gt;&lt;/div&gt;&lt;/div&gt;&lt;/div&gt;&lt;div id=&quot;iefha7-2&quot; class=&quot;form-floating mb-3&quot;&gt;&lt;input id=&quot;InputAddress&quot; type=&quot;text&quot; name=&quot;address&quot; placeholder=&quot;&quot; required=&quot;true&quot; class=&quot;form-control&quot;&gt;&lt;label id=&quot;i1qhj23-2&quot; for=&quot;InputAddress&quot; class=&quot;required&quot;&gt;聯絡地址&lt;/label&gt;&lt;div id=&quot;iyx5hx2-2&quot; class=&quot;invalid-feedback&quot;&gt; 請輸入聯絡地址 &lt;/div&gt;&lt;/div&gt;&lt;div id=&quot;iefha77&quot; class=&quot;form-floating mb-3&quot;&gt;&lt;input id=&quot;InputPassport&quot; type=&quot;text&quot; name=&quot;passport&quot; placeholder=&quot;&quot; required=&quot;true&quot; class=&quot;form-control&quot;&gt;&lt;label id=&quot;i1qhj233&quot; for=&quot;InputPassport&quot; class=&quot;required&quot;&gt;身份證字號&lt;/label&gt;&lt;div id=&quot;iyx5hx22&quot; class=&quot;invalid-feedback&quot;&gt; 請輸入身份證字號 &lt;/div&gt;&lt;/div&gt;&lt;div id=&quot;is4vk2-2&quot; class=&quot;form-floating mb-3&quot;&gt;&lt;div id=&quot;i8ir93-2&quot; class=&quot;d-flex flex-column flex-sm-row&quot;&gt;&lt;div id=&quot;iefha77-2-2&quot; class=&quot;form-floating mb-3&quot;&gt;&lt;input id=&quot;InputBirthday&quot; type=&quot;date&quot; name=&quot;birthday&quot; placeholder=&quot;yyyy-mm-dd&quot; required=&quot;true&quot; class=&quot;date_input_config1&quot;&gt;&lt;label id=&quot;i1qhj2323-2&quot; for=&quot;InputBirthday&quot; class=&quot;required date_label_config&quot;&gt;生日&lt;/label&gt;&lt;div id=&quot;iyx5hx222-2&quot; class=&quot;invalid-feedback&quot;&gt; 請選擇生日日期 &lt;/div&gt;&lt;/div&gt;&lt;div id=&quot;iefha77-23-2&quot; class=&quot;form-floating mb-3&quot;&gt;&lt;input id=&quot;InputDate&quot; type=&quot;date&quot; name=&quot;checkDate&quot; placeholder=&quot;yyyy-mm-dd&quot; required=&quot;true&quot; class=&quot;date_input_config2&quot;&gt;&lt;label id=&quot;i1qhj23231-2&quot; for=&quot;InputDate&quot; class=&quot;required date_label_config&quot;&gt;希望預約日期&lt;/label&gt;&lt;div id=&quot;iyx5hx2222-2&quot; class=&quot;invalid-feedback&quot;&gt; 請選擇希望預約日期 &lt;/div&gt;&lt;/div&gt;&lt;/div&gt;&lt;/div&gt;&lt;div id=&quot;iz7oa1234&quot; data-key=&quot;&quot; class=&quot;container&quot;&gt;&lt;hr custom_block_template=&quot;true&quot; block_id=&quot;customBlockTemplate_39&quot; id=&quot;i2a7k-22&quot; draggable=&quot;true&quot;&gt;&lt;!-- Content here --&gt;&lt;/div&gt;&lt;div id=&quot;i88gk-3&quot; class=&quot;call col-12 mt-1 mb-3 py-sm-0 d-flex flex-column&quot;&gt;&lt;div id=&quot;iqc0t-3&quot; class=&quot;required title need_before_absolute1&quot;&gt;健檢原因 &lt;/div&gt;&lt;div id=&quot;i7tuv-3&quot; class=&quot;d-flex ms-3 flex-column&quot;&gt;&lt;div class=&quot;d-flex four_button flex-column flex-md-row&quot;&gt;&lt;div id=&quot;ijd4g-3&quot; class=&quot;form-check pe-3&quot;&gt;&lt;input id=&quot;Radio1-2&quot; type=&quot;radio&quot; name=&quot;bodycheck&quot; required=&quot;true&quot; class=&quot;form-check-input&quot;&gt;&lt;label id=&quot;imhe1-3&quot; for=&quot;Radio1-2&quot; class=&quot;form-check-label&quot;&gt;身體不適&lt;/label&gt;&lt;div id=&quot;iqj1k-3&quot; class=&quot;invalid-feedback&quot;&gt; 請選擇健檢原因 &lt;/div&gt;&lt;/div&gt;&lt;div id=&quot;ia0tr-4&quot; class=&quot;form-check&quot;&gt;&lt;input id=&quot;Radio2-3&quot; type=&quot;radio&quot; name=&quot;bodycheck&quot; required=&quot;true&quot; class=&quot;form-check-input&quot;&gt;&lt;label id=&quot;i4q1w-4&quot; for=&quot;Radio2-3&quot; class=&quot;form-check-label&quot;&gt;定期健檢&lt;/label&gt;&lt;/div&gt;&lt;/div&gt;&lt;/div&gt;&lt;/div&gt;&lt;div id=&quot;i88gkk&quot; class=&quot;call d-flex form-floating&quot;&gt;&lt;select id=&quot;ContactUsType&quot; name=&quot;ContactUsType form-select&quot; required=&quot;true&quot;&gt;&lt;option value=&quot;1️⃣標準A.專科超音波：15,000元&quot;&gt;1️⃣標準A.專科超音波：15,000元&lt;/option&gt;&lt;option value=&quot;2️⃣標準B.肺部：15,000元&quot;&gt;2️⃣標準B.肺部：15,000元&lt;/option&gt;&lt;option value=&quot;3️⃣標準C.心臟鈣化：15,000元&quot;&gt;3️⃣標準C.心臟鈣化：15,000元&lt;/option&gt;&lt;option value=&quot;4️⃣精緻A.無痛腸胃：♂男25,000；♀女28,000元起&quot;&gt;4️⃣精緻A.無痛腸胃：♂男25,000；♀女28,000元起&lt;/option&gt;&lt;option value=&quot;5️⃣精緻B.腦部：♂男25,000；♀女28,000元起&quot;&gt;5️⃣精緻B.腦部：♂男25,000；♀女28,000元起&lt;/option&gt;&lt;option value=&quot;6️⃣精緻C.心肺：♂男25,000；♀女28,000元起&quot;&gt;6️⃣精緻C.心肺：♂男25,000；♀女28,000元起&lt;/option&gt;&lt;option value=&quot;7️⃣進階方案：♂男37,000；♀女38,500元起&quot;&gt;7️⃣進階方案：♂男37,000；♀女38,500元起&lt;/option&gt;&lt;option value=&quot;8️⃣高階方案：♂男50,000；♀女56,000元起&quot;&gt;8️⃣高階方案：♂男50,000；♀女56,000元起&lt;/option&gt;&lt;option value=&quot;9️⃣全方位方案：♂男100,000；♀女106,000元起&quot;&gt;9️⃣全方位方案：♂男100,000；♀女106,000元起&lt;/option&gt;&lt;option value=&quot;&#128287;其他&quot;&gt;&#128287;其他&lt;/option&gt;&lt;/select&gt;&lt;label id=&quot;iqc0t-2&quot; class=&quot;required title need_before_absolute2&quot;&gt;健診方案&lt;/label&gt;&lt;/div&gt;&lt;div id=&quot;i88gk11&quot; class=&quot;call col-12 col-sm-6 mt-1 mb-3 py-sm-0 d-flex flex-column checkbox_father_config&quot;&gt;&lt;div id=&quot;iqc0t-4&quot; class=&quot;title&quot;&gt;1️⃣過去病史 &lt;/div&gt;&lt;div id=&quot;i7tuv-2&quot; class=&quot;d-flex ms-3 flex-md-row flex-column four_button&quot;&gt;&lt;div id=&quot;ijd4g-2&quot; class=&quot;form-check pe-3&quot;&gt;&lt;input id=&quot;Radio1&quot; type=&quot;checkbox&quot; name=&quot;sick1&quot; class=&quot;form-check-input&quot;&gt;&lt;label id=&quot;imhe1-2&quot; for=&quot;Radio1&quot; class=&quot;form-check-label&quot;&gt;高血壓&lt;/label&gt;&lt;div id=&quot;iqj1k-2&quot; class=&quot;invalid-feedback&quot;&gt; 請選擇病史 &lt;/div&gt;&lt;/div&gt;&lt;div id=&quot;ia0tr-2&quot; class=&quot;form-check pe-3&quot;&gt;&lt;input id=&quot;Radio2&quot; type=&quot;checkbox&quot; name=&quot;sick1&quot; class=&quot;form-check-input&quot;&gt;&lt;label id=&quot;i4q1w-2&quot; for=&quot;Radio2&quot; class=&quot;form-check-label&quot;&gt;糖尿病&lt;/label&gt;&lt;/div&gt;&lt;div id=&quot;ia0tr-3&quot; class=&quot;form-check pe-3&quot;&gt;&lt;input id=&quot;Radio3&quot; type=&quot;checkbox&quot; name=&quot;sick1&quot; class=&quot;form-check-input&quot;&gt;&lt;label id=&quot;i4q1w-3&quot; for=&quot;Radio3&quot; class=&quot;form-check-label&quot;&gt;腎臟病&lt;/label&gt;&lt;/div&gt;&lt;div class=&quot;form-check pe-3 checkbox_input_text&quot;&gt;&lt;input id=&quot;Radio4&quot; type=&quot;checkbox&quot; name=&quot;sick1&quot; class=&quot;form-check-input&quot;&gt;&lt;label for=&quot;Radio4&quot; class=&quot;form-check-label d-flex align-items-center gap-2 flex-none&quot;&gt;其他&lt;/label&gt;&lt;input type=&quot;text&quot; id=&quot;sick1&quot; class=&quot;form-control border-0 border-bottom bg-transparent px-1 py-0 shadow-none checkbox_form_control&quot;&gt;&lt;/div&gt;&lt;/div&gt;&lt;/div&gt;&lt;div id=&quot;i88gk22&quot; class=&quot;call col-12 col-sm-6 mt-1 mb-3 py-sm-0 d-flex flex-column checkbox_father_config&quot;&gt;&lt;div id=&quot;iqc0t-5&quot; class=&quot;title&quot;&gt; 2️⃣用藥紀錄 &lt;/div&gt;&lt;div id=&quot;i7tuv-4&quot; class=&quot;d-flex ms-3 flex-md-row flex-column four_button&quot;&gt;&lt;div id=&quot;ijd4g-4&quot; class=&quot;form-check pe-3&quot;&gt;&lt;input id=&quot;Radio11&quot; type=&quot;checkbox&quot; name=&quot;sick12&quot; class=&quot;form-check-input&quot;&gt;&lt;label id=&quot;imhe1-4&quot; for=&quot;Radio11&quot; class=&quot;form-check-label&quot;&gt;高血壓&lt;/label&gt;&lt;div id=&quot;iqj1k-4&quot; class=&quot;invalid-feedback&quot;&gt; 請選擇病史 &lt;/div&gt;&lt;/div&gt;&lt;div id=&quot;ia0tr-5&quot; class=&quot;form-check pe-3&quot;&gt;&lt;input id=&quot;Radio22&quot; type=&quot;checkbox&quot; name=&quot;sick12&quot; class=&quot;form-check-input&quot;&gt;&lt;label id=&quot;i4q1w-5&quot; for=&quot;Radio22&quot; class=&quot;form-check-label&quot;&gt;糖尿病&lt;/label&gt;&lt;/div&gt;&lt;div id=&quot;ia0tr-6&quot; class=&quot;form-check pe-3&quot;&gt;&lt;input id=&quot;Radio33&quot; type=&quot;checkbox&quot; name=&quot;sick12&quot; class=&quot;form-check-input&quot;&gt;&lt;label id=&quot;i4q1w-6&quot; for=&quot;Radio33&quot; class=&quot;form-check-label&quot;&gt;抗凝血藥物&lt;/label&gt;&lt;/div&gt;&lt;div class=&quot;form-check pe-3 checkbox_input_text&quot;&gt;&lt;input id=&quot;Radio44&quot; type=&quot;checkbox&quot; name=&quot;sick12&quot; class=&quot;form-check-input&quot;&gt;&lt;label for=&quot;Radio44&quot; class=&quot;form-check-label d-flex align-items-center gap-2 flex-none&quot;&gt;其他&lt;/label&gt;&lt;input type=&quot;text&quot; id=&quot;sick2&quot; class=&quot;form-control border-0 border-bottom bg-transparent px-1 py-0 shadow-none checkbox_form_control&quot;&gt;&lt;/div&gt;&lt;/div&gt;&lt;/div&gt;&lt;div id=&quot;i88gk22-2&quot; class=&quot;call col-12 col-sm-6 mt-1 mb-3 py-sm-0 d-flex flex-column checkbox_father_config&quot;&gt;&lt;div id=&quot;iqc0t-6&quot; class=&quot;title&quot;&gt; 3️⃣手術史 &lt;/div&gt;&lt;div id=&quot;i7tuv-5&quot; class=&quot;d-flex ms-3 flex-md-row flex-column four_button&quot;&gt;&lt;div id=&quot;ijd4g-5&quot; class=&quot;form-check pe-3&quot;&gt;&lt;input id=&quot;Radio111&quot; type=&quot;radio&quot; name=&quot;sick123&quot; class=&quot;form-check-input&quot;&gt;&lt;label id=&quot;imhe1-5&quot; for=&quot;Radio111&quot; class=&quot;form-check-label&quot;&gt;無&lt;/label&gt;&lt;div id=&quot;iqj1k-5&quot; class=&quot;invalid-feedback&quot;&gt; 請選擇病史 &lt;/div&gt;&lt;/div&gt;&lt;div class=&quot;form-check pe-3 checkbox_input_text&quot;&gt;&lt;input id=&quot;Radio444&quot; type=&quot;radio&quot; name=&quot;sick123&quot; class=&quot;form-check-input&quot;&gt;&lt;label for=&quot;Radio444&quot; class=&quot;form-check-label d-flex align-items-center gap-2 flex-none&quot;&gt;其他&lt;/label&gt;&lt;input type=&quot;text&quot; id=&quot;sick2-2&quot; class=&quot;form-control border-0 border-bottom bg-transparent px-1 py-0 shadow-none checkbox_form_control&quot;&gt;&lt;/div&gt;&lt;/div&gt;&lt;/div&gt;&lt;div id=&quot;i88gk22-3&quot; class=&quot;call col-12 col-sm-6 mt-1 mb-3 py-sm-0 d-flex flex-column checkbox_father_config&quot;&gt;&lt;div id=&quot;iqc0t-7&quot; class=&quot;title&quot;&gt; 4️⃣住院史 &lt;/div&gt;&lt;div id=&quot;i7tuv-6&quot; class=&quot;d-flex ms-3 flex-md-row flex-column four_button&quot;&gt;&lt;div id=&quot;ijd4g-6&quot; class=&quot;form-check pe-3&quot;&gt;&lt;input id=&quot;Radio1111&quot; type=&quot;radio&quot; name=&quot;sick1234&quot; class=&quot;form-check-input&quot;&gt;&lt;label id=&quot;imhe1-6&quot; for=&quot;Radio1111&quot; class=&quot;form-check-label&quot;&gt;無&lt;/label&gt;&lt;div id=&quot;iqj1k-6&quot; class=&quot;invalid-feedback&quot;&gt; 請選擇病史 &lt;/div&gt;&lt;/div&gt;&lt;div class=&quot;form-check pe-3 checkbox_input_text&quot;&gt;&lt;input id=&quot;Radio4444&quot; type=&quot;radio&quot; name=&quot;sick1234&quot; class=&quot;form-check-input&quot;&gt;&lt;label for=&quot;Radio4444&quot; class=&quot;form-check-label d-flex align-items-center gap-2 flex-none&quot;&gt;其他&lt;/label&gt;&lt;input type=&quot;text&quot; id=&quot;sick2-3&quot; class=&quot;form-control border-0 border-bottom bg-transparent px-1 py-0 shadow-none checkbox_form_control&quot;&gt;&lt;/div&gt;&lt;/div&gt;&lt;/div&gt;&lt;div id=&quot;i88gk22-4&quot; class=&quot;call col-12 col-sm-6 mt-1 mb-3 py-sm-0 d-flex flex-column checkbox_father_config&quot;&gt;&lt;div id=&quot;iqc0t-8&quot; class=&quot;title&quot;&gt; 5️⃣藥物過敏 &lt;/div&gt;&lt;div id=&quot;i7tuv-7&quot; class=&quot;d-flex ms-3 flex-md-row flex-column four_button&quot;&gt;&lt;div id=&quot;ijd4g-7&quot; class=&quot;form-check pe-3&quot;&gt;&lt;input id=&quot;Radio11111&quot; type=&quot;radio&quot; name=&quot;sick12345&quot; class=&quot;form-check-input&quot;&gt;&lt;label id=&quot;imhe1-7&quot; for=&quot;Radio11111&quot; class=&quot;form-check-label&quot;&gt;無&lt;/label&gt;&lt;div id=&quot;iqj1k-7&quot; class=&quot;invalid-feedback&quot;&gt; 請選擇病史 &lt;/div&gt;&lt;/div&gt;&lt;div class=&quot;form-check pe-3 checkbox_input_text&quot;&gt;&lt;input id=&quot;Radio44441&quot; type=&quot;radio&quot; name=&quot;sick12345&quot; class=&quot;form-check-input&quot;&gt;&lt;label for=&quot;Radio44441&quot; class=&quot;form-check-label d-flex align-items-center gap-2 flex-none&quot;&gt;其他&lt;/label&gt;&lt;input type=&quot;text&quot; id=&quot;sick2-4&quot; class=&quot;form-control border-0 border-bottom bg-transparent px-1 py-0 shadow-none checkbox_form_control&quot;&gt;&lt;/div&gt;&lt;/div&gt;&lt;/div&gt;&lt;div id=&quot;i88gk22-5&quot; class=&quot;call col-12 col-sm-6 mt-1 mb-3 py-sm-0 d-flex flex-column checkbox_father_config&quot;&gt;&lt;div id=&quot;iqc0t-9&quot; class=&quot;title&quot;&gt; 6️⃣食物過敏 &lt;/div&gt;&lt;div id=&quot;i7tuv-8&quot; class=&quot;d-flex ms-3 flex-md-row flex-column four_button&quot;&gt;&lt;div id=&quot;ijd4g-8&quot; class=&quot;form-check pe-3&quot;&gt;&lt;input id=&quot;Radio111112&quot; type=&quot;radio&quot; name=&quot;sick61&quot; class=&quot;form-check-input&quot;&gt;&lt;label id=&quot;imhe1-8&quot; for=&quot;Radio111112&quot; class=&quot;form-check-label&quot;&gt;無&lt;/label&gt;&lt;div id=&quot;iqj1k-8&quot; class=&quot;invalid-feedback&quot;&gt; 請選擇病史 &lt;/div&gt;&lt;/div&gt;&lt;div class=&quot;form-check pe-3 checkbox_input_text&quot;&gt;&lt;input id=&quot;Radio444412&quot; type=&quot;radio&quot; name=&quot;sick61&quot; class=&quot;form-check-input&quot;&gt;&lt;label for=&quot;Radio444412&quot; class=&quot;form-check-label d-flex align-items-center&quot;&gt;&lt;label for=&quot;sick2-5&quot; class=&quot;d-flex flex-none&quot;&gt;其他&lt;/label&gt;&lt;input type=&quot;text&quot; id=&quot;sick2-5&quot; data-for=&quot;Radio444412&quot; class=&quot;w-auto form-control border-0 border-bottom bg-transparent px-1 py-0 shadow-none checkbox_form_control&quot;&gt;&lt;/label&gt;&lt;/div&gt;&lt;/div&gt;&lt;/div&gt;&lt;div id=&quot;iefha77-2&quot; class=&quot;form-floating mb-3&quot;&gt;&lt;input id=&quot;Inputheight&quot; type=&quot;text&quot; name=&quot;height&quot; placeholder=&quot;&quot; class=&quot;form-control&quot;&gt;&lt;label id=&quot;i1qhj233-2&quot; for=&quot;Inputheight&quot;&gt;7️⃣身高&lt;/label&gt;&lt;div id=&quot;iyx5hx22-2&quot; class=&quot;invalid-feedback&quot;&gt; 請輸入身高 &lt;/div&gt;&lt;/div&gt;&lt;div id=&quot;iefha77-3&quot; class=&quot;form-floating mb-3&quot;&gt;&lt;input id=&quot;InputWeight&quot; type=&quot;text&quot; name=&quot;weight&quot; placeholder=&quot;&quot; class=&quot;form-control&quot;&gt;&lt;label id=&quot;i1qhj233-3&quot; for=&quot;InputWeight&quot;&gt;8️⃣體重&lt;/label&gt;&lt;div id=&quot;iyx5hx22-3&quot; class=&quot;invalid-feedback&quot;&gt; 請輸入體重 &lt;/div&gt;&lt;/div&gt;&lt;div id=&quot;i88gk22-5-2&quot; class=&quot;call col-12 col-sm-6 mt-1 mb-3 py-sm-0 d-flex flex-column checkbox_father_config&quot;&gt;&lt;div id=&quot;iqc0t-9-2&quot; class=&quot;title&quot;&gt; 9️⃣飲食習慣 &lt;/div&gt;&lt;div id=&quot;i7tuv-8-2&quot; class=&quot;d-flex ms-3 flex-md-row flex-column four_button&quot;&gt;&lt;div id=&quot;ijd4g-8-2&quot; class=&quot;form-check pe-3&quot;&gt;&lt;input id=&quot;Radio_Meat&quot; type=&quot;radio&quot; name=&quot;sick61&quot; class=&quot;form-check-input&quot;&gt;&lt;label id=&quot;imhe1-8-2&quot; for=&quot;Radio_Meat&quot; class=&quot;form-check-label&quot;&gt;葷&lt;/label&gt;&lt;div id=&quot;iqj1k-8-2&quot; class=&quot;invalid-feedback&quot;&gt; 請選擇病史 &lt;/div&gt;&lt;/div&gt;&lt;div id=&quot;ijd4g-8-3&quot; class=&quot;form-check pe-3&quot;&gt;&lt;input id=&quot;Radio_Vegetable&quot; type=&quot;radio&quot; name=&quot;sick61&quot; class=&quot;form-check-input&quot;&gt;&lt;label id=&quot;imhe1-8-3&quot; for=&quot;Radio_Vegetable&quot; class=&quot;form-check-label&quot;&gt;素&lt;/label&gt;&lt;div id=&quot;iqj1k-8-3&quot; class=&quot;invalid-feedback&quot;&gt; 請選擇病史 &lt;/div&gt;&lt;/div&gt;&lt;div class=&quot;form-check pe-3 checkbox_input_text&quot;&gt;&lt;input id=&quot;Radio4444122&quot; type=&quot;radio&quot; name=&quot;sick61&quot; class=&quot;form-check-input&quot;&gt;&lt;label for=&quot;Radio4444122&quot; class=&quot;form-check-label d-flex align-items-center&quot;&gt;&lt;label for=&quot;food123&quot; class=&quot;d-flex flex-none&quot;&gt;其他&lt;/label&gt;&lt;input type=&quot;text&quot; id=&quot;food123&quot; data-for=&quot;Radio4444122&quot; class=&quot;w-auto form-control border-0 border-bottom bg-transparent px-1 py-0 shadow-none checkbox_form_control&quot;&gt;&lt;/label&gt;&lt;/div&gt;&lt;/div&gt;&lt;/div&gt;&lt;div id=&quot;iq8cn&quot; class=&quot;form-floating mb-3&quot;&gt;&lt;textarea id=&quot;TextareaDescription&quot; name=&quot;description&quot; placeholder=&quot;我們無法受理新進人員.勞工.供膳.保險.學生.收養和安養院或政府補助等體檢,此檢查請洽B1國人健檢03-3179599轉7121&quot; class=&quot;form-control&quot;&gt;&lt;/textarea&gt;&lt;label id=&quot;is4fh&quot; for=&quot;TextareaDescription&quot;&gt;其他說明事項&lt;/label&gt;&lt;/div&gt;&lt;div id=&quot;Explanation&quot;&gt;&lt;div id=&quot;ibio4&quot; class=&quot;title required&quot;&gt; 隱私權及個人資料保護說明 &lt;/div&gt;&lt;p id=&quot;ilghc&quot; class=&quot;content border overflow-auto p-2 my-2&quot;&gt; 本網站尊重並保護您使用網際網路時的安全及隱私權，為了幫助您瞭解本網站如何蒐集、應用及保護您所提供的個人資訊，請您詳細閱讀下列資訊。 &lt;br id=&quot;is41uj&quot;&gt;&lt;br id=&quot;i561nj&quot;&gt;&lt;b id=&quot;irsieh&quot;&gt; 一、關於政策適用範圍 &lt;/b&gt;&lt;br id=&quot;ivpbt7&quot;&gt;　　本網站的隱私權政策，適用於您在使用本網站服務時，所涉及的個人資料蒐集、運用與保護，但不適用於與本網站連結之其他網站，凡經由本網站連結之網站均有其專屬之隱私權與資訊安全政策，本網站不負任何連帶責任，當您連結到這些網站時，關於個人資料的保護，適用各該網站的隱私權政策。 &lt;br id=&quot;igfiti&quot;&gt;&lt;br id=&quot;ihs7rj&quot;&gt;&lt;b id=&quot;iivl06&quot;&gt; 二、關於個人資料蒐集的政策 &lt;/b&gt;&lt;br id=&quot;i4um5s&quot;&gt;單純在本網站的瀏覽及檔案下載行為，本網站不會蒐集任何有關個人的身分資料。 &lt;br id=&quot;irprfm&quot;&gt;利用本網站所提供的各項服務，需申請人提供個人資料時，本網站會依需求請您提供姓名、聯絡電話、電子郵件地址、戶籍地址或通訊住址等個人最新、最真實之資料。若您提供任何錯誤或不實的資料，本網站有權拒絕您使用本網站之全部或部分服務。 &lt;br id=&quot;irbajm&quot;&gt;本網站會記錄使用者上站的 IP 位址、上網時間，以及在網站內所瀏覽的網頁等資料，這些資料係供本網站管理單位內部作網站流量和網路行為調查的總量分析，以利於提升本網站的服務品質，但並不會對個別使用者進行分析。 &lt;br id=&quot;igiqmh&quot;&gt;本網站為提供良好之互動服務，會在本政策原則之下，在您的瀏覽器中寫入並讀取 cookies。本網站並不會利用 cookies 記錄任何個人隱私資料，也不會讀取其他網站寫入的任何 cookies。 &lt;br id=&quot;igjqu1&quot;&gt;&lt;b id=&quot;izigk7&quot;&gt; 三、關於與第三者共用個人資料的政策 &lt;/b&gt;&lt;br id=&quot;iqcgsj&quot;&gt;　　本網站絕不會任意出售、交換或出租任何您個人資料給其他團體、個人或私人企業。但下列情形除外，本網站將依相關法令處理您的個人資料： &lt;br id=&quot;ieevbd&quot;&gt;配合司法單位合法之調查，或相關職權機關依職務需要之調查或使用，本網站將視其適法性及是否遵照法定程序，採行可能必要的配合措施。 &lt;br id=&quot;i28iam&quot;&gt;當有人在本網站的行為，可能損害或妨礙本網站使用者或相關第三人之權益時，若本網站有理由相信揭露個人資料係為了辨識、聯絡或對該人採取法律行動所必要者，本網站得揭露使用者之個人資料。 &lt;br id=&quot;i0p3o1&quot;&gt;&lt;b id=&quot;irx1g2&quot;&gt; 四、關於個人資料修改的政策 &lt;/b&gt;&lt;br id=&quot;i3nk2l&quot;&gt;　　本網站有義務保護各申請人隱私，非經您本人同意或符合以下情形之一者，不會自行修改或刪除任何個人資料及檔案。 &lt;br id=&quot;i8qoqz&quot;&gt;1．經由合法的途徑。 &lt;br id=&quot;i3jtk2&quot;&gt;2．保護或防衛相關個人的權利。 &lt;br id=&quot;inut6l&quot;&gt;3．違反本網站規定事項。 &lt;br id=&quot;ik8f8j&quot;&gt;&lt;b id=&quot;iw7r35&quot;&gt; 五、關於傳送宣傳本網站資訊或電子郵件之政策 &lt;/b&gt;&lt;br id=&quot;is1gfh&quot;&gt;&lt;br id=&quot;iycld5&quot;&gt;本網站將在事前取得您的同意後，傳送宣傳本網站之資料或電子郵件給您。本網站會在該資料或電子郵件上提供您能隨時停止接收這些資料或電子郵件的方法、說明或功能連結。 &lt;br id=&quot;ibrf8d&quot;&gt;除了傳送宣傳本網站之資料，本網站對於取得之個人資料將不會運用於傳送商業性資料。 &lt;br id=&quot;idihpv&quot;&gt;&lt;/p&gt;&lt;div id=&quot;i7g4u&quot; class=&quot;form-check&quot;&gt;&lt;input id=&quot;CheckAgree&quot; type=&quot;checkbox&quot; value=&quot;&quot; required=&quot;true&quot; class=&quot;form-check-input&quot;&gt;&lt;label id=&quot;iigb2&quot; for=&quot;CheckAgree&quot;&gt;我已閱讀並同意隱私權及個人資料保護說明&lt;/label&gt;&lt;div id=&quot;ito6cj&quot; class=&quot;invalid-feedback&quot;&gt; 請閱讀並同意隱私權及個人資料保護說明 &lt;/div&gt;&lt;/div&gt;&lt;/div&gt;&lt;div id=&quot;Endline&quot; class=&quot;row gx-0 align-items-center mt-2 mt-md-3&quot;&gt;&lt;div id=&quot;ix5xgw&quot; class=&quot;form-floating col-5 col-sm-3&quot;&gt;&lt;input id=&quot;InputCaptcha&quot; name=&quot;captcha&quot; type=&quot;text&quot; placeholder=&quot;輸入右側圖形驗證碼&quot; minlength=&quot;4&quot; required=&quot;&quot; class=&quot;form-control&quot;&gt;&lt;label for=&quot;InputCaptcha&quot; id=&quot;ijkr0p&quot; class=&quot;required&quot;&gt;驗證碼&lt;/label&gt;&lt;div id=&quot;ij27ze&quot; class=&quot;invalid-feedback position-absolute&quot;&gt; 請輸入正確的驗證碼 &lt;/div&gt;&lt;/div&gt;&lt;!-- 原驗證碼刷新功能 --&gt;&lt;!-- &lt;div id=&quot;ixf2ml&quot; class=&quot;col col-sm-3 text-center mx-sm-2 d-flex justify-content-center align-items-center&quot;&gt; &lt;a id=&quot;iwj4l4&quot; class=&quot;btn_refresh col-auto bg-transparent border-0 fs-4 pe-sm-2&quot;&gt;&lt;i id=&quot;ixkow2&quot; class=&quot;fa-solid fa-repeat&quot;&gt; &lt;/i&gt;&lt;/a&gt; &lt;img id=&quot;imgCaptcha&quot; src=&quot;/api/Captcha/index&quot; class=&quot;img-fluid&quot;/&gt; &lt;/div&gt; --&gt;&lt;!-- 新驗證碼刷新功能 --&gt;&lt;div id=&quot;ixf2ml&quot; class=&quot;col col-sm-3 text-center mx-sm-2 d-flex justify-content-center align-items-center&quot;&gt;&lt;!-- class新增me-sm-2用來將手機上的二維碼和刷新按鈕間距擴大 --&gt;&lt;a id=&quot;iwj4l4&quot; class=&quot;btn_refresh col-auto bg-transparent border-0 fs-4 pe-sm-2 me-sm-2&quot;&gt;&lt;i id=&quot;ixkow2&quot; class=&quot;fa-solid fa-repeat&quot;&gt; &lt;/i&gt;&lt;/a&gt;&lt;img id=&quot;imgCaptcha&quot; src=&quot;/api/Captcha/index&quot; class=&quot;img-fluid&quot;&gt;&lt;/div&gt;&lt;button id=&quot;i60k6s&quot; class=&quot;btn_send border-0 rounded py-2 my-3 text-white col-12 col-sm&quot;&gt; 送出&lt;/button&gt;&lt;/div&gt;&lt;/form&gt;&lt;/div&gt;&lt;/div&gt;&lt;!-- Content here --&gt;&lt;/div&gt;&lt;/div&gt;&lt;!-- Content here --&gt;&lt;/div&gt;